姓名336 26038

kaoyantj

性别48号

辅导

生日彰武

网络督察

籍贯 彰武

省     市同济

粘贴近期一寸彩色免冠照片网络督察

身份证件号码同济大学四平路

专

同济大学四平路

研

共

课

正门

研

现工作单位 及通讯地址

职务

职称

联系电话

手  机： 办公室： 家：

获学士学位时间

年    月

入学时间

年    月

本科学历

年   月毕业于                学校         专业

学士学位

年   月获     学士学位

获学士以上学位时间

年  月获　　学　　士学位

学外外语统考成绩

学科综合统考成绩

个人简历

起止年月

在何地、何部门、任何职务（从中学开始填写）

申请理由（从修读课程、学位英语语及学科综合统考、所选导师以及将做的研究课题等方面进行说明）：             申请人签名：  年    月    日

以上各项由考生本人填写

导师意见：                       导师签名：   年    月    日

导师所在科室意见：               科室主任签名：         年    月    日

学位办审查意见：                     负责人签名：           年    月    日

注：本表须由申请者本人如实填写，经导师和导师所在科室主任签字后报学位办审核存档，申请人在提交本表办理申报手续时，须在9月15日前向学位办提交本人毕业证书、学位证书、身份证原件及复印件（复印件各一式一份）。通过资格审查后请领取“开题报告”和“实验记录本”。

附：申请理由写作格式：

本人是泸州医学院＊＊级研究生课程班学员，于＊＊年至＊＊年通过研究生课程班学习，修满了规定学分（＊＊分）。＊＊年通过全国同等学力人员申请硕士学位全国学位外语（和学科综合）全国统一考试，考试成绩合格。现申请在＊＊院系＊＊科室＊＊导师的指导下进行论文实验、课题研究、学位论文撰写和答辩，拟于2007年申请硕士学位。